Cognome e Nome

Luogo di nascita

Data (es. 14/3/69)

C.F.

Indirizzo e-mail

Telefono

Cellulare

Via (indirizzo privato)

Cap

Città

Il sottoscritto in qualità di partecipante all’evento dichiara di essere stato reclutato*: Il sottoscritto in qualità di partecipante all’evento dichiara di essere stato reclutato*: No Sì

Se hai risposto Sì indicare nome impresa commerciale operante in ambito sanitario

*Ai sensi dell’art. 80 dell’Accordo S/R del 2 febbraio 2017 si intende reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario. *Ai sensi dell’art. 80 dell’Accordo S/R del 2 febbraio 2017 si intende reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di non aver assolto a più di un terzo del proprio obbligo formativo mediante reclutamento.

Posizione Lavorativa per la quale si partecipa al corso: Posizione Lavorativa per la quale si partecipa al corso: Libero Professionista Dipendente Convenzionato S.S.N. Specializzando

Professione Professione Medico Chirurgo Psicologo Farmacista Assistente Sanitario Infermiere

Specializzazione

Ente di appartenenza

Informativa sulla privacy Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/03 I dati personali richiesti verranno raccolti in un data base gestito da A&G Global Events Srl. Il loro trattamento è finalizzato al corretto svolgimento dell’attività di organizzazione dell’evento e all’efficace gestione ed erogazione dei servizi ad essa connessi. La mancata comunicazione comporta l’impossibilità di svolgere correttamente il trattamento, in tutto o in parte. Il trattamento avverrà presso A&G Global Events Srl - Via Satrico 43 - 00181 Roma, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate. Dei dati potranno venire a conoscenza gli incaricati del trattamento. Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 (accesso, rettifica, aggiornamento, cancellazione, opposizione) l’interessato può rivolgersi al Titolare A&G Global Events Srl - Via Satrico 43 - 00181 Roma Informativa sulla privacy Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/03 I dati personali richiesti verranno raccolti in un data base gestito da A&G Global Events Srl. Il loro trattamento è finalizzato al corretto svolgimento dell’attività di organizzazione dell’evento e all’efficace gestione ed erogazione dei servizi ad essa connessi. La mancata comunicazione comporta l’impossibilità di svolgere correttamente il trattamento, in tutto o in parte. Il trattamento avverrà presso A&G Global Events Srl - Via Satrico 43 - 00181 Roma, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate. Dei dati potranno venire a conoscenza gli incaricati del trattamento. Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 (accesso, rettifica, aggiornamento, cancellazione, opposizione) l’interessato può rivolgersi al Titolare A&G Global Events Srl - Via Satrico 43 - 00181 Roma Autorizzo Non autorizzo